逍遙遊

 

一開始就接到通報了。「墜樓的病患，從七樓墜下。」當K凝視著女孩美麗的右手上的一列傷口，血流在白皙的手上，到處都是時。「一個好消息，病患從七樓墜下，意識清楚，vital signs穩定。」「七樓墜下生命徵象穩定？」有幾秒鐘吧K這麼想過，但是他離不開那隻手，隨著針起針落，它在K的視線下漸漸完整而美麗，成就完美的偏執使他沒注意到已死為名的神已進入了診間，隨著病人的伸吟呼喊，祂進入了他的地盤。

 

當K靠近了滿身泥土雜草的病人時，當他花五秒鐘嘗試先冷靜的看一眼病人全身，當他把聽診器擺上微微泛紅的的胸廓時，瞬間，流著血的那一列紅，像是得意的女間諜回眸，浮現了K的眼前，「浪費了三分鐘，不該縫那隻手，一秒鐘都不該的。」

 

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以前，當K初入急診時，嚴重創傷的病患給他的印象總是片段與模糊，他總是負責戰役中的某一個小部分，例如寫病歷、開立電腦的檢驗單，他警醒的聽著學長的吩咐，一秒也不敢停下地推來超音波、做心電圖、打電話連絡緊急用血、跟著病人做電腦斷層等等，每每忙到最後一秒他才發現戰爭結束。有時候病人被救活了，有時候死了，K會跟著有點開心或有點難過，然而，因為他只是小兵，打贏了他沒什麼成就感，敗戰的失落止於輸了一條跟他不太有關連的人命。

 

於是在數不清的晨會裡頭，在多次關於外傷病患死亡案例的討論中，K摸索著自己的心得，他有著自己的死馬理論。「外傷病患如果到院時就沒有生命徵象，被救活的機率是0。」從一進急診，學長就這麼地說著，於是在戰場或大量傷患現場，沒有呼吸心跳的人會被掛上黑色的牌子，意思是別浪費時間在這位犧牲者上了。於是，在晨會上的所有死亡案例，一開始都是有心跳呼吸的，有的病患在剛進入急診時還能回答問題。討論可以大致分為兩個部分：處置有無瑕疵或臨場決策有沒有可以改進的部分；以及，死亡機轉，也就是病人是怎麼死的。

 

以前，在面對全身是傷到處血跡斑斑的病人時，K會像無頭蒼蠅不知道該做什麼，有時候他一個人急著要把斷掉的腿拉直、包紮，卻發現沒有人要幫他，還會因為占據了一條腿的位置而被斥責。現在，他知道一條斷了的小腿很難讓一個人死掉，甚至，大片的腦出血也不會是一個病人在急診死掉的原因。病人只有兩種情況會馬上死：沒有呼吸，或者是，沒有血流。有時候案例的死因是流血過多，那解法就是大量輸血與止血；有時候死於窒息，那解法就是插管，甚至在喉嚨開個洞，直接把管子插進去，幫助他呼吸；有時候病人心臟肺臟已經大片壞死，那麼，結論就是：死亡無法避免，做甚麼都沒有用的。於是，他反覆練習，他要求自己不要當無頭蒼蠅，不要被滿身傷口骨折所影響，他得先冷靜的發現病人會不會死，當病人還能睜眼看著他時，就能斷定他是死馬。

 

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現在，後悔的K正是如此地看著眼前這個病患。他知道病人兩側呼吸音都是出血的聲音，光這點就足以致死，但即便如此，K還是提醒自己冷靜，得再看清楚一些戰場全貌：脖子沒有腫沒有斷；瞳孔等大有反射；肚子至少沒有因為裝滿血而脹大；但是一隻腳歪了，得當心骨盆可能也是會給他致命一擊的地方。他的護士傳來了血壓110/70、心跳110，監視器上的心跳規律，雖然樣子有點怪。

 

「有機會！」

 

K再也控制不住自己興奮的心情，在這場死神光臨的棋局裡，他感到自己是坐在對面的那個，他已掌握情勢，甚至有機會贏！他的心跳加速、瞳孔放大、雙手微微抖著，他得深吸一口氣來抑制交感神經過度興奮所帶來的腎上腺素。巨大的X光機器陣地轟隆到來，監視器規律尖銳地逼人，護士們在病人手上試著打上針抽血，病人哀嚎著，一隻落在床上的毛毛蟲再多添一陣尖叫。天啊！這是戰場，這可不是starcraft，此時此刻，每一秒都是關鍵，輸的代價是眼前的這個人—與跟著他前來的弟弟一樣—一個溫文、有著灰白捲髮的中年人。

 

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有效率的討論必定是充滿批判，這也是K所屬的急診晨會的特點。從K是小R1時就看著學長姐們在晨會上如何地在批判中為自己辯護。然而，就像尼采關於永恆回歸的概念一樣，一個病人身上的傷痕不可能一模一樣的出現在第二個人身上，於是文獻與研究只能提供原則與方向，而關於臨床的決策大多沒有標準答案，因此老師們的心法與經驗之談往往是小R1們最大的收穫。藉由我們努力地從病歷記載中呈現出最接近實境的報告，在一次又一次的討論中摸索，希望能從歷史中記取教訓。

 

因此，不是「應該在幾點幾分時插管」，而是「應該早一點插管，胸管也要先插預防氣胸」；不是「應該要輸三千西西的血，而是「應該早一點輸血，寧願肺水腫也不該讓病人流血而死」。臨床決策的討論常常會讓K想起孔子的狂狷之辨，如同孔子認為在待人處事上求「中」難如登天，臨床決策似乎也不可能有剛剛好的決定：非狂即狷，誰來都一樣。或許事實如此，也或許是K壓抑天性的反動，狂狷之間，明顯的K偏好「狂」，「狂」的形象對內斂的壓抑的K來說有著無比的魅力。在一次一次的死亡案例中，他認為婦人之仁是最大的障礙。「病人還會說話，需要插管嗎？」每當K遇到這樣的質疑時，總不斷提醒自己這個障礙。因此死馬理論就是當發現病人可能會死時，「死馬當活馬醫」，把病人當做已經死了，盡全力的做，越多越好。

 

有一次救護車送來一個年輕女性，事前沒有任何通報，但是到達急診時昏迷指數只有三分，護士一面抱怨救護員沒有通報，一面緊急地把她推近來診間。K看著這個女生，詢問了救護員當場情況，只見救護員滿臉委屈，說女孩騎著機車撞上路旁的汽車，到現場時女孩坐在地上，運送時意識都還清楚，K皺了一下眉頭，「那為什麼現在毫無反應，連打針疼痛刺激都毫無反應」他在心裡反問，無法掌握病況始他有點惱怒。隱隱的聞到呼吸中高粱的氣味。「病人除了右腳開放性骨折，沒有其他外傷啊」「怎麼會這樣，三分？」K雙手抱在胸前，下了決定。結果是：K在這個女孩身上插了管，在全身的電腦斷層檢查之後，發現她一切正常，同時，女孩也醒了過來，她只是喝多了，與右腳開放性骨折。

 

那次K的確是做過頭了，但是他想著這是他的第一次做過頭，在不可能完美的急救中，總會有過頭或不及的時候，為了要減少「不及」而造成病情兵敗如山倒的歷史再次上演於討論會上，這是在所難免的，而且，除了體會了被插管的痛苦之外，K相信自己的插管技術不會讓女孩的喉嚨受到太大的傷害。 

 

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帶著他的小小心法，興奮的K第一次這麼想救活一個人。外科診間裡面大家都到了，跟K同梯的女同事，那個嬌小且愛旅行的一個人在內科診間處理十幾個病人。「準備插管，請備兩條chest tube。」K感到自己的口有點乾，然而這個時候點滴都還沒打上，怎麼插管給藥。「這麼碩大的人竟然血管這麼的細，連毛毛蟲都冒出來破壞護士們打針。」K想著，就如托爾斯泰在《戰爭與和平》中描寫的：戰場局勢主帥掌握的部分其實微乎其微，一個士兵發狂地逃離可能使整個師陣行崩解，也是如此的勝敗未定，才使戰爭的發生成為可能。「急什麼急，針都還沒打上怎麼插管！」某個護士脫口而出的垃圾話，往往就是軍心潰散的肇因。

 

點滴的打上或許比預期慢了一點，但是這不算是失敗。學長在病人滿口鮮血與嘔吐物的情況之下順利的插上了管子，算是成功扳回一城，學妹小光也成功打上了trauma kit，使得大量血液得以灌進病人體內。而K決定兩側胸部都得插胸管，他提醒自己要快要狠把管子插進胸壁與肺臟之間，其中的手勢與要領他都知道的。然而，這是心法的部分，不代表他真的夠快，事實是當他把手指伸進劃開的傷口時，整隻近乎沒入的食指使他驚訝了一下病患胸廓的深度，他要自己不可以害怕，只要依照以前的經驗，趕緊把管子放進去。K在他覺得不算失敗的時間內放進了胸管，卻用了他覺得失敗的時間才把胸管固定好縫好，K看著學姐放了另一側的胸管時，心裡想「原來自己放胸管的時間也是失敗的。」

 

急救迷人的地方在於它不只是智性的考驗，他不是知識淵博的人知道該給什麼藥給多少就可以救活病人，更需要技術與抗壓的心智。成敗的計算不在計算針十秒打上算成功二十秒打上算失敗，而是一種奇妙的團隊氣氛與第六感。在K的急診，他看過許多不同類型的高手，有的醫師一眼就看得出誰會死誰會活，有的學長一個眼神就能使大家井然有序的完成自己的任務，還有的不怎麼使喚人，他技術取勝，瞬間自己搞定所有的管子與檢查。

 

現在大家分工合作的接上監視器打上了點滴，做了創傷超音波，插了氣管與兩條胸管，打上一條trauma kit，連絡了血庫緊急送來了八袋血，連絡了心臟外科、胸腔外科與一般外科醫生，判讀初步檢要報告與X光，拼命的擠著血袋輸血，這一切一切距離剛剛K細膩的處理那個女孩的傷口不到半小時。而現在，地上滿是鮮血、優碘、紗布與棉棒，病人被剪開的衣物上全是泥土與雜草，整張床濕的血的泥的與草的；order執行的未執行的沒被聽到的，檢驗單與漏開的檢驗單，已用的、即將要來的與還剩多少的血，要求的與被要求的與反唇的聲音此起彼若。這樣的混亂與環境裡，每一個點都可能使某個士兵發狂，K有點提心吊膽。唯有看著對面的欣，她仔細核對醫囑、用藥與執行狀況，不帶有負面語氣，她提醒他漏寫了什麼醫囑、漏開了什麼檢驗單。K欣賞地看著這個認真、有效率並且高EQ的年輕護士感到安慰。「在我的診間裡，在病人救活之前，不要給我說任何一句垃圾話！」在心裡，K幻想著自己如此高聲呼喊。

 

關於成敗與第六感。K是在發現病人的血壓慢慢下降，心跳依舊不快的時候，在看著病人從插管麻醉之後就沒再醒過來，全身冰冷的模樣，意識到了失敗。「病人最後應該還是會死」此時他看著老吳學長，想起剛剛在插胸管時，因為興奮的緣故，還曾挑釁的回了一眼，彷彿說著「看我的吧。」而現在，沮喪的心情排山倒海而來，在K意識到之前，他的笑已經消失，決策開始停滯。他知道戰局逆轉了，卻不知道哪裡出錯，血已經輸了五千西西，這已是一個人全部的血量，而阻止呼吸衰竭的管子也都插上了，儘管如此眼前的病人還是愈加冰冷，「有什麼藏在背後呢？」K想，但卻沒時間想更多，戰爭持續著，還有新病人得看。

 

而下一步呢？走到這裡時(其實也只是棋局的一小時)，K已經失去了希望，當然此刻的他也忘了在學校時，一位教授曾經以近乎斥責地語氣告誡全班說「一個讓病人失去希望的醫生絕對不是好醫生。」棋局還沒結束，K已經相信他輸了。

 

 

在血壓心跳不合理的都不高時，最資深的芳學姐決定帶著急救藥物，跟著病人離開診間去作全身的電腦斷層，「至少得知道問題在哪，才有機會了。」她說。

 

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踏出急診時，外面的空氣異常寒冷，天都是雲，灰灰的。K想到昨天出門前的氣象報導「明天立冬，今年的第一道鋒面將在今晚到來。」於是，在一個陰雨的早晨，K下班，並盤旋於昨晚的每一幕。